치매의 경제학: 방법론적 리뷰
2020년에 Sheelah Connolly 선임 연구원이 출간한 Economics of dementia: A review of methods 라는 논문을 살펴보고자 한다.
향후 치매 환자가 증가할 것으로 예상되는 점을 감안해보면 치매 환자를 지원하기 위한 필요한 자원이 대폭 증가할 것으로 예상된다. 따라서 치매 예방, 진단, 치료 및 비공식 간병인 지원을 포함한 여러 영역에서 제한된 자원을 적절하게 잘 사용하는 방법에 대한 중요성이 커질것으로 본다. 최근 몇 년간 치매에 대한 경제적 방법, 특히 비용 분석과 경제적 평가의 분석이 증가하고 있다. 이에 대해 아일랜드의 경제사회 연구소(The Economic & Social Research Institute : ESRI) Sheelah Connolly 선임 연구원은 이번 연구로 경제학적 방법을 검토하고, 개발해야 하는 많은 방법론적 문제를 식별하였다. 이러한 방법론적 문제를 다루는 것은 치매에 대한 경제 분석의 질을 향상시키고 치매에 대한 제한된 자원의 최선의 사용에 대한 유용한 통찰력을 제공할 것이다.
치매의 결과는 광범위하다. Prince et al. (2015)은 치매가 세 가지 상호 관련 수준 (치매 환자 개인, 치매 환자의 가족 및 친구, 그리고 사회) 에 미치는 영향을 확인한다. 개인은 치매로 인해 삶의 질이 저하되고 기대수명이 감소되며, 가족과 친구들은 사랑하는 사람의 건강 악화에 따른 영향과 함께 많은 양의 비공식적인 관리를 제공하는 경우가 종종 있으며, 사회 전반적으로는 치매 환자에게 건강과 사회적 관리를 제공하는 비용과 생산성 상실의 기회 비용을 초래한다(Prince et al., 2015). 전 세계적으로 치매에 관한 비용이 2015년에 8,180억 달러로 추정되었는데(Prince et al., 2015) 이러한 비용의 약 40%는 비공식 진료에 의한 것이며, 또 다른 40%는 직접 의료비에 의한 것이다. 또한 유럽에서는 치매 장애의 총 비용이 1,600억 유로로 조사되었으며, 이 중 56%는 비공식 진료 비용에 기인한다고 한다(Wimo et al., 2011).
향후 치매 환자 수의 증가를 고려할 때(Ahmadi-Abhari et al., 2017), 치매 환자 지원에 필요한 자원이 대폭 증가할 것으로 예상된다. 그러나 이러한 자원 제약이 있는 공식 및 비공식 진료 인프라가 치매환자의 수요 증가에 잘 대처할 수 있을지에 대한 우려가 커지고 있다(Gilespie & Connolly, 2015). 이러한 우려를 해결하기 위해 많은 국가의 정책 입안자들은 치매에 대한 국가 행동 계획을 이미 개발했거나 개발 중인 상황이다. 이러한 계획은 일반적으로 어떤 유형의 치료를 제공할 것인지, 어디에서 제공할 것인지, 그리고 이를 이행하기에 가장 적합한 인력을 결정하기 위해 근거 기반의 정책 접근법에 의해 통보된다. 의료 시스템이 직면한 예산 제약을 고려할 때, 경제 분석은 치매 환자를 위한 서비스 제공에 대한 결정을 알리는 데 있어 점점 더 중요한 역할을 하고 있다(Gillespie & Connolly, 2015).
경제 분석을 치매 연구에 적용하는 것은 비교적 새로운 연구 분야로, 1998년 Wimo, Jonsson, Karlsson, Winblad 가 최초로 치매에 관한 포괄적인 연구를 발표했었다. 그 이후로, 매년 많은 수의 연구가 발표되면서, 이 분야의 확장이 두드러지고 있다. 이번 연구에서는 (1)질병비용 분석과 (2)경제적 평가라는 두 가지 뚜렷한 경제적 방법론이 식별된다. 간단히 말해, 특정 질병의 총비용 추정치를 화폐적 측면에서 표현하기 위해 질병 비용 분석 기법을 사용하는 반면, 경제적 평가 방법은 대체 개입이나 기술의 비용과 결과를 평가하기 위해 사용된다.
질병-비용 분석
경제학자들은 건강문제의 경제적 부담을 계산하기 위해 많은 방법을 개발하였다. 여기에는 질병비용, 손실된 생산물의 가치, 통계수명의 가치 등이 포함된다. 여기서, 질병-비용 분석은 치매 연구에서 가장 일반적으로 사용되는 방법이고 많은 사람들이 질병으로 인한 경제적 부담을 측정하는 직관적인 방법으로 간주하기 때문에, 이번 연구진은 이것에 초점을 맞출 것이다(Bloom et al., 2011).
질병-비용 분석의 연구 목적은 특정 질병의 모든 비용을 식별하고 측정하는 것이다 (Byford, Torgerson, & Raftery, 2000). 산출물은 화폐로 표현되며, 사회에 대한 특정 질병의 총 부담에 대한 추정치이다 (Rice, 1994). 치매를 포함한 다양한 질병과 장애에 걸쳐 수치 비용 연구가 완료되었지만, 이러한 연구는 방법론에서(Drummond, 1992)와 유용성 (Byford et al., 2000, Currie, Kerfoot, Donaldson, & Macarthur, 2000) 측면에서 경제학자들 (Behrens & Henke, 1988, Rice, 1994, Shiell, Gerard, Donaldson, 1987) 사이에서 많은 논쟁을 불러일으켰다. 그러나 이러한 자원은 질병의 부담뿐만 아니라 지역사회의 예산과 부문에 걸친 비용 분배를 결정하기 위한 귀중한 자원이다. 따라서 질병 비용 연구는 특정 질병이 근절될 경우 절약되는 양을 나타낼 수 있다. 또한 특정 건강 문제의 경제적 부담 추정치를 제공함으로써 연구 우선 순위를 알리는 데 도움을 줄 수 있다 (Luengo-Fernandez, Leal, Gray, 2012). 예를 들어 공공 기관이 의료 연구 자금을 어떻게 배분해야 하는지를 조사하는 2006년 영국 정부의 검토(Cooksey, 2006)에서는 질병이 인구와 경제에 미치는 영향을 평가하여 사회의 건강 우선 순위를 결정하고 정보 연구 우선 순위를 결정해야 한다고 권고했다.
그러나, 질병 비용 연구에는 한계가 있다. 즉, 비효율적이거나 낭비적인 문제를 다루지 않으며 개입의 비용과 편익을 고려하지 않는다(Angelis, Tordrup, Kanavos, 2015). 또한 질병이 체계적으로 표적이 된다면 질병 비용 추정치가 잠재적 절감액이라고 가정하는 것은 옳지 않을 수 있다. 왜냐하면 효과적인 개입에도 불구하고 모든 조건을 완전히 근절할 수 없고 경제적 부담의 일부가 남아있을 것이기 때문이다(Angelis et al., 2015). 또한, 고비용 상태는 반드시 현재의 의료 기술로 치료될 수 있는 것은 아니지만, 저비용 상태는 저비용으로 치매 예방에 도움을 줄 수 있다(Byford et al., 2000).
방법론적 고려사항
질병-비용 연구는 광범위한 설계와 방법론을 사용하며, 결과의 비교 가능성과 유용성을 제한한다(Angelis et al., 2015). 다른 의료 시스템과 다른 관리 체계를 가진 다른 지역 외에도, 이번 연구는 다음을 포함한 여러 영역에 따라 다르다.
• 분석의 관점
• 포함된 과목
• 상향식 접근법 또는 하향식 접근법 사용 여부- 하향식 방법론에서는 집계된 데이터를 생산 단위 수로 나눈 반면, 상향식 방법론은 환자별 자원 활용도를 직접 측정하여 치료 비용을 계산하고, 이후 단위 비용과
• 생산성 손실 및 비공식 관리를 포함한 비보건 서비스 자원의 가치를 평가하는 방법을 포함하는 자원의 가치를 평가하는 데 사용되는 방법.
Akobundu, Ju, Blatt & Mullins(2006)는 질병-비용 치료의 유용한 개요를 제공한다. 여기서는 분석의 관점, 포함할 비용 및 가치를 포함하여 치매 연구와 가장 관련성이 높은 방법론적 고려사항에 초점을 맞춘다.
관점 (Perspective)
의료 시스템, 제3자 지불자 및 사회 등 다양한 관점에서 질병 비용 연구를 수행할 수 있다. 의료 시스템의 관점에서는 병원 및 기타 의료 제공자에게 부과되는 비용을 고려할 수 있다. 대안으로, 가장 넓은 관점은 사회이며, 이는 누가 비용을 유발하고 누가 영향을 받는지에 관계없이 모든 비용과 건강상의 영향을 통합한다. 치매의 관점에서, 사회적 환자당 비용은 의료 비용뿐만 아니라, 사회적 관리 비용, 환자에 대한 미지급(비공식) 치료와 관련된 기회 비용 또는 질병으로 인한 조기 사망 또는 결근과 관련된 생산성 손실(루엥)과 같은 의료 부문 밖의 비용도 포함할 수 있다.
연구 관점의 선택은 계산할 비용을 결정하기 때문에 중요한 방법론적인 결정이다. 적절한 관점은 연구의 목적에 따라 달라지지만(Torance, Siegel, & Luce, 1996), 일반적으로 조건의 영향은 직접 관련된 개인이나 조직에만 해당되지 않기 때문에 더 넓은 사회적 관점이 선호된다. 특히 치매에서 가장 중요한 것은 비공식 간병인의 급여와 관련된 것인데, 현재는 비공식 간병인의 많은 비용이 공식 보건 분야를 벗어나고 있으므로, 앞으로는 모든 무급 간병인에게는 금전적 가치가 부여되어야 한다(Wimo, 2010).
비용 (Costs)
채택된 관점과 어느 정도 관련이 있는 것은 비용-질병 연구에 포함할 비용 범주이다. 직접 비용, 간접 비용 및 불가능한 비용이라는 세 가지 비용 범주를 식별할 수 있다. 직접비용에는 의료시스템, 사회, 가족 및 개인 환자가 부담하는 의료비용과 비의료비용이 포함된다(Jo, 2014). 직접 의료 비용에는 1차 및 2차 진료 서비스, 제약 및 기구 및 장치가 포함된다. 간접비용은 자원이 손실되는 비용이며, 질병과 사망률로 인한 생산성 손실을 포함하며, 개인, 가족, 사회 또는 고용주가 부담한다.
생산성 손실을 측정하기 위해 여러 가지 방법이 사용되었으나(Krol & Brower, 2014) 치매에 대한 대부분의 질병 비용 연구에는 간접 비용이 포함되지 않는다(Schaller, Mauskopf, Kriza, Wahlster, & Kolominsky-Rabas, 2015). 아마도 간접 비용이 치매에 덜 관련되기 때문일 것이다(Alzheimer’s Disease International, 2010). 무형비용은 고통과 고난의 비용을 포함하며, 화폐적 관점에서 정확하게 수량화하기 어렵기 때문에 일반적으로 질병관리비 연구에서 제외된다.
비공식 케어
치매 환자의 비공식 진료 비용을 측정하는 데 있어 치료 시간의 추정과 이 시간의 가치를 평가하는 방법론적인 과제가 존재한다(Winblad et al., 2016). 돌봄에 소요된 시간을 추정하려면 비공식 돌봄의 정의가 필요하다. 비공식 관리는 사람에 따라 다른 의미를 가질 수 있다. 예를 들어, 요리 및 청소와 같은 일반 가정 활동은 비공식 관리로 간주될 수 있지만, 다른 사람들에게는 그렇지 않을 수 있다. 마찬가지로 간병인도 간병을 제공하는 동시에 다른 활동을 수행할 수 있으므로 일부 간병인은 간병인으로 간주하고 다른 간병인은 그렇지 않을 수 있다. 두 번째 문제는 비공식 진료의 양에 대한 데이터를 수집하는 방법에 있다. 두 가지 일반적인 방법으로는 다이어리 방법(간병인에 대한 세부사항을 반정기적으로 작성하는 방법)과 간병인에게 특정 기간과 관련된 간병인의 양에 대해 소급하여 질문하는 리콜 방법이 있다. 다이어리 방법은 일반적으로 우수한 것으로 간주되며(van den Berg & Spauwen, 2006), 리콜 방법(van den Berg, Brower, & Koopmanschap, 2004)보다 낮은 추정치를 제공하는 경향이 있지만, 시간이 많이 걸려서 결과가 덜 바쁜 응답자에게 유리하게 편향될 수 있다.
아마도 더 어려운 점은 비공식적 돌봄이 일반적으로 무료로 제공된다는 점을 감안할 때 어떻게 가치를 매길 것인가 하는 것이다. 여러 가지 방법이 제안되고 사용되었으며, 각각 장단점이 있다. 기회비용 접근법은 간병인에게 간병인 때문에 포기된 기회를 식별하도록 요청하는 표준 경제 접근법이다. 일반적으로 간병인은 최선으로 치매환자를 돌볼 시간 사용을 식별해야 하며, 이는 임금율, 가계 생산 기여율 또는 여가 시간 비율을 사용하여 평가할 수 있다(McDaid, 2001). 임금률을 사용할 수 있는 경우(근로시간 가치를 평가하는 경우) 비교적 간단하지만, 가계 생산 활동이나 여가 시간에 대한 값에 도달하는 것은 덜 간단하다. 또 다른 한계는 동일한 업무를 동일한 품질로 수행하더라도 고소득층이 제공하는 비공식 진료에 더 높은 가치를 부여한다는 것이다. 비공식 진료의 가치를 평가하는 대안적 접근법은 대체원가법이다. 이 방법은 간병인을 대체할 동등한 전문가를 고용하는 데 필요한 보수 수준으로 간병 시간을 중시하며, 잠재적 비용은 제공되는 서비스에 따라 다르다. 이 방법은 가까운 곳에 공식적인 돌봄이 없으면 어려울 것이다. 또한, 비공식 관리를 적절히 평가할 수 있는 다른 구성요소로 세분화할 것을 요구한다. 단점은 공식적인 관리와 비공식적인 관리가 그렇지 않을 수 있는 대안이라고 가정한다는 것이다. 정식 간병인은 더 많은 훈련과 경험을 가질 수 있으며, 따라서 간병 업무를 수행하는 데 더 효율적일 수 있다. 또는 간병인과 간병인은 정식 간병인 대신 가족이나 친구가 제공하는 간병을 선호할 수 있다.
기회 비용 접근방식을 채택할 경우 간병인의 특성(연령 및 경제 활동)에 따라, 대체 방법을 채택할 경우 보건 및 사회 복지 전문가의 임금 비율에 따라 다른 접근방식이 비공식 간병인의 가치에 대해 다른 결과를 제공할 수 있다. 소수의 연구에서 비공식 진료에 가치를 부여하기 위해 두 가지 방법을 모두 사용했다(Chari, Engberg, Ray, & Mehrotra, 2015; Jakobsen, Poulsen, Reiche, Nissen, & Gundgaard, 2011; Moore, Zhu, Clipp, 2001). 그러나 한 가지 방법이 비공식 진료보다 일관되게 더 높거나 더 낮은 가치를 제공한다는 것을 발견하지는 못했다.
대부분의 치매 비용 연구는 비공식 치료를 가치 있게 하기 위해 대체 비용 접근법을 사용했다(Schaller et al., 2015). Jakobsen et al.(2011)은 대체 비용 접근방식이 가장 실용적인 추정치, 즉 가족과 친구가 비공식 관리를 제공하지 않지만 전문 간병인이 제공해야 하는 경우 보건 및 사회 의료 부문에 부과될 비용의 추정치를 제공하기 때문에 채택되었다고 한다. 다른 기업들은 진정한 기회 비용 데이터를 얻기 어렵기 때문에 대체 비용 접근법을 선호한다(Max, Weber, & Fox, 1995; Rice et al., 1993). 예를 들어, Rice et al.(1993)은 비공식 관리를 측정하고 비용 접근방식을 사용하기 위해 돌봄 책임에서 비롯된 임금 및 일자리 및 생활습관 변화에 대한 데이터를 수집하려고 시도했다. 그러나, 그들은 대부분의 간병인들이 이러한 질문에 대답할 수 없다는 것을 발견했다.
치매에 대한 질병-비용 연구
치매와 관련된 많은 질병 비용 연구가 전지구적 수준과 국가 수준에서 모두 완료되었다(Coduras et al., 2010; Quentin, Riedel-Heller, Luppa, Rudolf, Koenig, 2010; Wimo et al., 2011). 이러한 연구는 의료 시스템 간의 비교를 어렵게 하는 다양한 방법과 기술을 사용해 왔다. 그러나, 두 가지 주요 발견이 일관되게 나타난다. 첫째, 치매 비용은 다른 질병 그룹에 비해 높고 둘째, 비용에 대한 부담이 사회보장 시스템과 비공식 간병인에게 불균형적으로 떨어진다는 것이다.
영국에서 환자 1인당 치매 비용은 연간 27,647파운드(2007–2008)인 것으로 밝혀졌다. 이에 비해 암은 599파운드, 뇌졸중은 4,990파운드, 심장병은 3,455파운드이다(Luengo-Fernandez et al., 2010). 스페인의 한 연구에서 19개의 뇌 질환 중 치매가 가장 큰 대가를 치렀지만 상대적으로 높은 유병률을 보였다(Pares-Badell et al., 2014). 치매는 비용이 더 많이 들 뿐만 아니라 직접적인 비의료 비용이 일반적으로 의료 비용보다 크다는 점에서 비용 분배에서 이례적이다. 예를 들어, Connolly,Gillespie, O’Shea, Cahill, Pierce (2014) 는 아일랜드에서 치매 총 비용의 48%가 가족과 친구들에 의해 제공되는 비공식 진료에 의해, 43%가 거주지의 장기 요양에 의해, 9%가 공식적인 보건 및 사회 관리 비용에 의해 발생한다는 것을 발견했다. 영국에서 치매는 4가지 질환 중 가장 낮은 건강관리 비용(암 40억 파운드, 관상동맥 심장병 22억 파운드, 뇌졸중 16억 파운드 대비 12억 파운드)을 가지고 있지만 사회보장 비용은 상당히 높은 것으로 추정되었다(Luengo-Fernandez et al., 2012).
치매에 대한 비용 연구는 비용 분리에 관한 몇 가지 공통적인 발견을 제공하지만, 이러한 연구의 정책적 관련성은 덜 명확하다. 치매 비용 연구의 관련성을 평가하는 체계적인 검토는 연구가 일반적으로 정책 수립 목적으로 수행되지 않았으며 일반적으로 규정적인 정책 옵션을 제공하지 않았다고 지적했다(Oremus & Aguilar, 2011). 그러나 검토의 저자들은 추가적인 정책 지향 연구를 위한 가설을 생성하기 위해 질병 비용 연구를 사용할 가능성이 있을 수 있다고 언급했다. 예를 들어, 비공식 간병인의 높은 비용 부담에 대한 일반적인 발견은 간병인과 환자에게 부담을 완화할 수 있는 잠재적 방법에 대한 보다 정책 지향적인 연구가 필요하다는 것을 나타낼 수 있다. 또한, 치매 환자 수가 증가하고 있는 상황에서, 질병 비용 연구는 계획과 자원 할당에 중요하다. 치매에 대한 미래 질병 비용 연구의 유용성을 더욱 높이기 위해, 치매에 대한 질병 비용 연구를 가장 잘 수행하는 방법에 대한 합의가 이루어져야 한다.
경제적 평가
치매의 유병률이 증가함에 따라, 계획 및 자금 지원을 담당하는 사람들은 조기 발견과 진단, 예방 전략, 신약, 레지던스 케어, 지원, 간병인과 환자의 요구 충족과 같은 영역에 걸쳐 점점 더 부족한 자원을 할당해야 하는 과제에 직면한다(Shearer, Green, Ritchie, & Zajicek, 2012). 그 결과, 많은 의료 시스템의 의료 기금 후원자들은 경쟁 또는 기존 관행과 관련된 편익(건강 상태 측면에서)과 비용 비교를 통해 새로운 개입의 가치에 대한 증거를 점점 더 찾고 있다(Shearer et al., 2012). 경제적 평가는 대체 의료 개입의 비용과 결과를 평가하기 위한 도구이며, 부족한 자원의 할당에 대한 결정을 내리기 위해 치매 분야에서 점점 더 많이 사용되고 있다. 예를 들어 영국 국립보건관리연구소(NICE)는 치매환자를 위해 국립보건서비스(National Health Service)에서 어떤 개입을 이용할 수 있어야 하는지에 대한 권고안을 제시한다.
경제적 평가에는 비용-편익 분석, 비용-효과 분석 및 비용-효용 분석을 포함한 다양한 유형이 있다. 간단히 말해서, 세 가지 유형 모두 비용을 동일한 방식으로 다루지만, 결과를 처리하는 방법은 다르다. 비용-편익 분석에서 결과는 금전적 측면에서 고려되며, 비용과 직접 비교될 수 있다. 비용 효과 분석에서 결과는 일반적으로 생명이나 혈압 변화와 같은 연구 대상 영역에 적합한 임상적으로 정의된 단위이다. 비용-효용 분석은 일반적으로 기대수명과 건강 관련 삶의 질 향상에 대한 복합 척도인 QALY(Quality-Adjusted-Life Years)로 결과를 측정하는 특별한 형태의 비용 효과 분석으로 간주된다.
경제 평가에서 가장 일반적인 결과는 개입이 대안보다 더 효과적이고 비용이 많이 든다는 것이다. 이 경우, 추가 편익이 비용을 지불할 가치가 있는지에 대한 의문이 제기된다(Holloway & Ringel, 2011). 이 결정을 내리려면 ICER(Incremental Cost-Efficient Ratio)가 필요한데, ICER는 대안과 관련된 개입을 이행하는 증분 비용이며, (비용-효용 분석의 경우) QALY가 획득한 비용별 지표를 제공한다. 추가 편익이 비용을 지불할 가치가 있는지 여부를 결정하기 위해 ICER을 비용 효율 임계값과 비교할 수 있다. 즉, 사회가 하나의 QALY를 획득하기 위해 기꺼이 지출하는 금액이다. 그러나 불행히도 현재 많은 나라에서는 잘 받아들여진 비용 효율 임계값이 영국에서는 존재하지 않고, 영국 국립보건관리연구소 (NICE) 에서는 획득한 QALY당 £20,000 - £30,000의 임계값 범위를 파악한다(Claxton et al., 2013). 따라서 QALY당 30,000파운드 미만의 ICER에 대한 개입은 비용 효율이 높은 것으로 간주되며 영국 국립 보건 서비스 내에서 변제를 권고한다.
경제적 평가는 희소한 자원의 할당에 대한 결정을 안내하는 체계적인 방법을 제공한다. 특히, 어떤 개입 또는 행동 방침이 주어진 자원 수준에 가장 큰 이점을 제공할 수 있는지 식별할 수 있다. 따라서 이는 예년의 할당에 기초한 할당이나 증거 기반이 없는 추첨에 의한 자원 할당과 같은 희소한 자원의 할당을 결정하는 다른 방법보다 유리하다. 그러나 경제적 평가가 할당에 대한 의사결정을 위한 유일한 근거가 되는 경우는 드물다. 현실에서의 의사결정은 복잡하며 공정성과 정의, 실현 가능성 문제, 총 예산 등 경제적 평가 이외의 고려사항이 포함될 것이다.
방법론적 고려사항
지난 20년 동안 경제 평가의 사용이 증가해왔지만, 이 방법은 지속적으로 갱신되고 있는 비교적으로 새로운 분야이다. 많은 저자들이 치매와 관련된 경제적 평가 방법 전반(Drummond, Sculpher, Torrance, O'Brien, Stoddart, 2005)과 상세한 설명을 제공해 왔지만(Jones, Edwards, & Knapp, 2016) Sheelah Connoll 연구원은 기존 연구를 간단하게 설명하고, 측정 결과 및 치매 환자를 포함한 치매의 경제적 평가에 좀 더 초점을 맞추고자 한다.
측정 결과
위에서 설명한 바와 같이 QALY는 비용-효용 분석에서 가장 일반적인 결과 측정이다. QALY는 특정 개입이 삶의 길이와 질에 미치는 영향을 포착하고 수명에는 거의 영향을 미치지 않더라도 삶의 질에 영향을 미치는 개입에 사용할 수 있다. 하나의 QALY는 완벽한 건강 상태의 1년에 해당한다. 완벽한 건강보다 못한 건강에서 보낸 1년은 건강 상태에 대한 선호도에 따라 계산된 체중(때로는 건강 효용이라고도 함)이 할당된다(Winblad et al., 2016). 따라서 QALY를 계산하기 위해 삶의 질은 특정 건강 결과나 건강 상태에 대해 사람들이 가지고 있는 선호도의 관점에서 표현되어야 한다. 많은 연구가 치매에서 삶의 질을 탐구했지만, 대부분은 선호 기반 단위 측면에서 결과를 보고하지 않았기 때문에 경제적 평가에 정보를 줄 수 없다(Shearer et al., 2012).
Shearer et al. (2012)은 알츠하이머병(AD) 치료의 경제적 평가에 사용할 건강 상태 가치에 대한 체계적인 검토를 완료한 후 AD의 건강 상태와 관련된 효용 가치를 보고한 12개의 연구를 확인했으며, 거의 모든 연구는 건강의 두 가지 일반적인 삶의 질 척도(EQ-5D와 Utility Index Mark 2/3)에 기초했다. Shearer et al. (2012)은 삶의 질에 대한 질병별 측정에서 건강 상태 값을 식별하지 않았다. 가장 일반적으로, EQ-5D는 환자가 보고한 건강 상태에 대한 일반적인 측정으로, 이동성, 자가 관리, 통상적인 활동, 통증/불편, 불안/우울증의 5가지 차원으로 구성된다. 각 차원에는 243개의 가능한 건강 상태를 생성하는 세 가지 수준(문제 없음, 중간 수준, 심각한 문제)이 있다(Brooks, 1996). 각 가능한 건강 상태에 대한 일련의 값은 영국 일반 인구 구성원을 포함한 다양한 그룹에서 도출한 선호도를 사용하여 추정되었다. 건강 효용 체중(1은 완벽한 건강, 0은 사망과 동일)은 EQ-5D를 사용하여 경증 질환에서 0.69에서 중증 질환의 0.33까지로 추정되었다(존슨 외, 2006).
EQ-5D와 같은 일반 기기는 여러 건강 조건과 질병(Drummond, Sculpper, Claxton, Stoddart, Torrance, 2015)을 비교하기 위해 정기적으로 권장되지만, 특정 조건의 중요한 측면의 변화를 감지할 수 있는 범위가 부족할 수 있다(Comans et al, 2018). 예를 들어 EQ-5D에는 인식을 의미 있게 포착할 속성이 없기 때문에 (Hounsome, Orrell, & Edwards, 2011) 치매 관련 경제 평가에서 DEMQoL(Mulhern et al., 2013) 및 AD(Comans et al., 2018)와 같은 치매 특이적 척도의 사용에 대한 관심이 높아지고 있다. 그러나 이러한 질병별 측정치는 아직 경제 평가 연구에서 널리 적용되지 않았다.
치매 환자 포함
치매환자의 대리인이 연구에 참여하는 것은 치매에 걸린 사람에게 무엇이 중요한지에 대한 완전한 관점을 제공할 수 없기 때문에 치매 환자를 연구에 포함시킬 필요가 있다는 인식이 증가하고 있다(Slaughter, Cole, Jennings, and Reimer, 2007). 그러나 치매 환자의 포함시키는 것은 환자들에게 동의를 구하고 참여시키기 위해 인지 능력을 포함한 여러가지 잠재적인 문제를 야기한다.
연구에 대한 동의는 연구에 참여할지 여부를 결정하는 것이 포함되어야 한다. 또한 연구에 대한 충분한 정보를 가지고 있어야 하며, 정보를 이해할 수 있어야 하고, 자발적으로 동의하거나 거부할 수 있는 자유로운 선택권을 가져야 한다(Higgins, 2013). 그러나 단기 기억력 문제, 집중력 및 이해력 저하 등 치매 증상이 나타나면서 정보에 근거한 동의를 할 수 있을지 의문이다. 그 결과, 간병인의 동의(또는 동의)를 구하는 것이 일반적이지만, 이는 추가적으로 어려움을 야기할 수 있다. 왜냐하면 대리인이 치매 환자와 다른 관점을 가지고 다른 데이터를 제공하는 경우가 많기때문이다.
대리 투여된 EQ-5D 등급은 치매에서 유효하고 신뢰할 수 있는 것으로 밝혀졌다(Coucille, Bryan, Bentham, Buckley, & Laight, 2001; Karlawish et al., 2008b; Naglie er al., 2006). 그러나 환자 투여 등급의 유효성과 신뢰성에 대한 확실성은 낮다(Ankri et al., 2003). 예를 들어 Shearer et al.(2012)은 간병인과 환자 보고서에 기초한 건강 상태 값을 제공하는 소수의 연구를 확인했으며, 특히 중간에서 심각한 인지 장애가 있는 환자의 경우 등급 간의 상관관계가 낮았다. 환자들은 종종 대리인보다 일상생활 활동을 수행하는 능력을 더 높게 평가했다(Karlawish et al., 2008a). Karlawish et al.(2008b)은 간병인 등급의 사용 가능성, 신뢰성 및 유효성을 검토한 결과 간병인 삶의 질 평가는 최소한 테스트-재시험 신뢰성에 기초한 치매 환자의 평가만큼 신뢰성이 있다고 결론지었다. 또한 그들은 장애를 인지하거나 인정하지 않는 환자의 많은 비율이 환자 보고서의 신뢰성에 영향을 미쳤을 수 있다는 것을 발견했다. 표준 관행은 종종 간병인의 대리 보고서에 의존해야 하지만, 이는 대리인이 환자의 건강 관련 삶의 질, 대리인 자신의 주관적 심리 상태의 영향 및 간병인 부담이 등급에 미치는 관련 영향을 완전히 인식할 수 있는지 여부를 포함한 다른 문제를 제기한다(Shearer et al., 2012).
치매에 대한 경제 연구(그리고 치매에 대한 모든 연구)의 지속적인 과제는 치매 환자를 연구에 의미 있게 참여시키는 동시에 이 연구에 참여하는 치매 환자의 권익을 보호하는 방법을 식별하는 것이다(Shearer et al., 2007).
치매에 대한 경제적 평가 연구
치매에 대한 경제적 평가의 사용이 증가하고 있다. 초기 연구는 주로 약리학적 개입의 영역이었지만, 최근에는 경제적 평가도 치매에 대한 정신-사회적 개입의 비용과 결과를 평가하기 위해 사용되고 있다. Knapp, Lemmi, Romeo(2013)는 치매와 관련된 예방, 관리 및 치료 전략의 비용 효율에 대한 증거를 검토하면서 세 가지 영역, 즉 약리학적 개입, 치매 환자를 위한 비약리학적 개입, 간병인을 대상으로 하는 개입을 식별했다. 그들은 경제적 증거의 대부분이 약리학적 개입, 특히 AD를 위한 약물에 초점을 맞추고 있다는 것을 발견했다. 예를 들어, 경도에서 중간 정도의 AD 치료에 대한 증거를 검토하면서, NICE의 2011년 연구를 살펴보면 donepezil, rivastigmine , galantamine (도네페질, 리바스티그민, 갈란타민) 이 건강 및 사회 관리의 관점에서 비용 효율적인 치료법이라는 점에 주목했다. 그러나 연구진들은 상대적으로 적은 수의 연구 및 많은 연구가 이해 상충 가능성을 가진 의약품 제조업체에 의해 수행되었다는 점을 감안할 때 이 분야에서 더 많은 연구가 필요할 수 있다고 지적한다(Knapp 등, 2013).
적은 수의 연구들에서는 치매의 비약리학적 개입의 비용 효과를 조사했다. 예를 들어, Knapp et al.(2006) 은 경증에서 중등도 치매 환자의 인지 자극 치료(CST)의 효과와 비용 효과를 조사했고, CST가 일반적인 치료보다 비용 효율이 높을 가능성이 있다는 결론을 내렸다. 그러나 상대적으로 표본 크기가 작고 추적 관찰 기간이 짧다는 점을 고려할 때 결과를 해석하는 데 주의가 필요하다(Knapp et al., 2013). 추적 관찰 기간이 길어지고 무작위 대조 실험의 일환으로 더 많은 수의 참가자가 수행된 이후 연구에서 장기 CST의 이득은 6개월 동안 미미했지만 장기 CST는 비용 효율적인 것으로 나타났다(D’Amico et al., 2015).
비약물학적 개입의 비용 효과에 대한 초기 연구는 바람직하지만(D’Amico et al., 2015; Knapp et al., 2006), 이 분야 연구는 아직 초기 단계에 있으며, 어떤 개입이 비용 효과적이고 누구에게 어떤 형식으로 이루어지는지를 조사하기 위해 더 많은 연구가 필요하다. 예를 들어, 최근 연구에 따르면, (환자와 간병인 사이의) 공동 기억 그룹은 치료에 참여하는 치매 환자의 잠재적 유익 효과가 간병인의 불안과 스트레스 증가로 상쇄되었기 때문에 비용 효율이 높지 않은 것으로 나타났다(Woods et al., 2016).
치매연구의 경제적 평가 대안
치매 치료에서 경제적 평가의 잠재적 한계는 치매 환자 및 간병인에게 중요할 수 있지만 방법론, 특히 QALY 프레임워크 내에서 쉽게 포착되지 않는 참여 및 신뢰 증가와 같은 '부드러운' 결과가 있을 수 있다는 것이다. 따라서 개인이 자신의 복지를 위해 중요하다고 생각하는 결과를 더 잘 식별하고 포착할 수 있는 대체 방법론의 사용에 대한 관심이 높아지고 있다. 그러한 방법의 예로는 사회적 투자수익률(SROI) 분석과 이산선택경험(DCE)이 있다.
SROI에 대한 자세한 설명은 이 연구의 범위를 벗어나 있지만, SROI는 간단히 말해서 개입 또는 조직에 의해 창출되는 영향, 결과 및 가치를 측정하는 방법이다(Willis, Semple, & de Waal, 2018). 경제 평가와 SROI의 주요 차이점은 SROI가 특정 서비스나 개입에 얼마나 많은 이해당사자가 가치를 부여하는지 평가하여 분석의 모든 단계에서 이해당사자를 참여시키려 한다는 것이다(Millar & Hall, 2013). DCE는 선호도를 유도하기 위한 정량적 기법이다(Mangham, Hanson, McPake, 2009). DCE에서, 연구 참가자는 특성 조합에 기초한 가상의 상품과 서비스에 대한 설명을 제시하고 선호하는 옵션을 선택하도록 요청받았다. 개인은 제공된 모든 정보를 고려한 후 가장 높은 가치를 가진 것으로 인식되는 대안을 선택할 것으로 가정한다(Ryan, Gerard, Amaya-Amaya, 2008).
치매 연구에 SROI와 DCE를 사용한 소수의 연구들이 있다. 예를 들어, Willis et al.(2018)은 치매 환자의 또래 지원의 이점을 정량화하기 위해 SROI 접근방식을 사용했고, Chester et al.(2018)은 치매 환자를 평가하고 초기 치매에서 가정 지원 서비스에 대한 보호자 선호도를 평가하기 위해 DCE 설문조사를 사용했다. 두 가지 수단의 강점은 표준 경제평가에 쉽게 통합되지 않을 수 있는 결과를 포함할 수 있다는 것이다. 그러나 이러한 조치에는 문제가 없는 것은 아니다. 예를 들어, DCE의 잠재적 한계로는 치매환자에게 인지능력을 요구한다는 것이다. 예를 들어, Chester et al.은 DCE를 완료한 소수의 간병인과 초기 치매 환자의 피드백이 일부와 혼합되어 설문조사를 완료하기 어렵고 다른 이들은 과제를 즐기는 것으로 보인다는 것을 발견했다. 따라서 그러한 대체 방법론은 치매 연구에서 표준 경제 평가에 대한 잠재적 진보를 제공하지만, 방법론을 개발하고 합리화하는 데 더 많은 작업이 필요하다.
치매 환자의 수와 건강 및 사회 복지 서비스에 대한 수요는 앞으로 증가할 것으로 예상된다. 인구통계 변화로 인한 비공식 간병인의 가용성의 잠재적 감소와 함께, 경제 분석은 치매 환자를 위한 서비스 제공에 관한 의사결정에 점점 더 중요한 역할을 할 것이다. 치매에 대한 경제적 방법의 적용은 비교적 새로운 발전이며, 치매에 대한 수많은 질병 비용과 경제적 평가(특히 약리학적 개입)가 있었지만, 연구의 질과 방법의 차이는 해당 분야의 추가 연구의 필요성을 강조한다.
치매 연구와 관련된 일반적인 문제 외에도, 치매에 경제적 방법을 적용할 때 잠재적 관심의 두 영역은 (1) 간병인의 시간을 어떻게 가치 있게 평가하는지와 (2) 어떤 건강 결과를 포함할 것인가이다. 치매에서 비용의 분배는 대부분의 비용이 사회 복지 서비스 및 비공식 간병인에게 귀속된다는 점을 고려할 때 다른 많은 조건과 다르다. 이러한 비용을 경제 분석에 포함하지 않으면 치매 비용과 새로운 치료제의 잠재적 가치에 대해 왜곡된 그림을 제공할 것이다. Winblad et al. (2016)는 치매의 장기 경과를 바꿀 수 있는 가능성이 있는 치료 옵션은 종종 상당한 선행 투자가 필요하며 완전한 편익을 실현하는 데 수 년 또는 수십 년이 걸릴 수 있다고 지적한다. 경제적 평가에서 비공식 돌봄에 대한 영향을 정량화하지 못하면, 개입이 이러한 돌봄의 필요성을 감소시키거나 기본적으로 변경으로 이어질 경우 비공식 돌봄과 관련된 비용을 과소평가할 수 있다.
경제적 평가와 관련된 또 다른 잠재적 관심 분야는 적절한 결과의 식별과 측정이다. QALY는 치매 관리와 관련하여 여러 가지 경제적 평가를 위해 결과를 형성했지만, 보다 최근의 연구는 길이와 삶의 질에 초점을 맞추는 것을 넘어 치매 환자 및 간병인과 더 관련이 있을 수 있는 대체 결과를 통합하기 위해 대체 척도를 식별하고 정량화하는 것을 모색하고 있다.
치매 치료에 경제적인 방법을 적용하는 연구가 증가하고 있지만, 일반적으로 경제 분석은 아직 이 지역의 공공 정책에 큰 영향을 미치지 못하고 있다. 여기에는 연구의 부족과 기존 연구의 방법론적 한계(Knapp et al., 2013)와 연구자들이 연구의 잠재적 정책적 함의를 고려하지 못하는 등 여러 가지 잠재적 이유가 있다. 연구자, 정책 입안자, 치매 환자 및 간병인 간의 논의를 확대하고, 기존의 방법론적 문제를 다룬다면 치매 환자 치료에 관한 어려운 질문을 다루는데 있어 경제 분석의 잠재력을 실현하는 데 도움이 될 것이라고 본다.
Connolly S. Economics of dementia: A review of methods. Dementia (London). 2020 Jul;19(5):1426-1440. doi: 10.1177/1471301218800639. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30231623.